南希 · 麦克威廉姆斯丨精神分析的理论、实践和研究对理解痛苦个人的贡献

我非常荣幸在此讲述精神分析和精神分析疗法，及其对帮助人们摆脱心理痛苦和情感痛苦的作用。这次报告将回顾精神分析的理论、实践及研究的演变过程，特别强调该演变过程对跨越各种不同文化的当代心理治疗的意义。精神分析的知识产生于19世纪西欧，父权统治的，犹太人占统治地位的学术环境中。当代学者对这种环境似乎已渐陌生，但我将指出，精神分析的知识仍是来自不同文化与亚文化、有着不同治疗取向的心理治疗师的重要资源。

首先，我将高度概括地作一综述。综述内容将是很多人熟知的，但对较少了解精神分析历史的人可能有用。考虑到弗洛伊德的错误与局限近年来得到广泛关注（Masson，2003），我想把历史镜头重新聚焦到精神分析的临床领域，而不是精神分析流派奠基者的个人局限与错误。需要说明的是，我对精神分析的演变所做的总结可能带有独特的美国特点，因为法国及其它地方的精神分析采用了非常不同的范式，而我对此不够熟悉。

早期弗洛伊德理论及技术

采用精神分析来理解并改善精神与情感问题，始于19世纪90年代弗洛伊德对有严重障碍诊断的病人的治疗工作，当时这些障碍被称作“癔症”，诸如心因性身体功能丧失、意识状态的改变、癫痫式发作等。继Jean Charcot之后，弗洛伊德最初实验以催眠来缓解癔症症状。然而，不久，受一位有才气女士的启发，她在治疗中更愿报告自己的意识流，弗洛伊德放弃催眠，开始采用自由联想，要求所有病人说出浮现于脑海的任何事情，无论这些事情如何不符合社会要求、不理性或令人尴尬。由此诞生了“谈话疗法”。

在早期病人的私密表露中，弗洛伊德听到了性骚扰与乱伦的故事。他总结说，癔症综合症，大多数如今会被诊断为创伤后障碍或躯体化障碍，是由儿童期性诱惑的记忆引起的。这些记忆被置于意识之外，但通过转化为躯体疾病而象征性地表达出来。弗洛伊德采用了他所处时代的物理学概念来描述，把这些扰人的记忆形成并保留在无意识中的过程称为“压抑”。认识到存在自动的方式把令自己烦恼的经历置于意识之外是防御—这一内容丰富的概念—的雏形。防御是我们保护自己免受难以容忍的想法、情绪及感觉的打扰的无意识的方式。当弗洛伊德的病人回忆起痛苦记忆时—伴随一定的情绪强度—他们的症状会消失。因此，早期精神分析疗法既强调回忆，又强调情绪释放（“宣泄”）的作用。

不久，弗洛伊德遇到一些问题，一个世纪后治疗创伤病人的治疗师也遇到类似的问题，（例如，有些“回忆”并不准确而是建构的，受复杂的无意识动机的影响，如设法说出医生可能想听到的内容）。他修改了关于症状形成的理论—从未否认很多癔症患者曾受过性骚扰，但更强调病人在自由联想中也表露出来的驱力、冲突和幻想。发现自己有类似的驱力、冲突和幻想，弗洛伊德论断这些因素具有普遍性。他开始使用无意识冲突这一概念来理解其他“神经症”，如强迫观念、强迫行为、非精神病性抑郁、恐怖症等。采用19世纪物理学中的“动能”这一概念，他开始提出动力无意识—心理动力学这一术语正是来源于此。

随着病人把问题追溯到自己的早年，弗洛伊德开始设想，神经症根植于连续的、围绕身体为主题的正常儿童发展所关注的问题中。他提出，如果人的性情与教养对处理成熟过程中遇到的某一问题有困难，就会出现对那个阶段的问题的无意识 “固着”。他把抑郁与婴儿刚出生的数月内的口唇期相联系，强迫症与两岁左右的肛门期或排便训练期相联系，恐怖症与3岁左右的性器期相联系，癔症与随后的“俄狄浦斯期”相联系，之所以这样命名，是因为幼儿常见的幻想让他想起古希腊神话中俄狄浦斯的故事。弗洛伊德的成熟观点被称为驱力理论或驱力冲突理论，因为该理论强调儿童正常的性驱力和攻击驱力及其与现实和道德限制之间的必然冲突。

在关注病人内心冲突的过程中，弗洛伊德对他与病人的当前关系如何受到病人过去问题的渗入的影响感到惊奇。虽然他努力使自己保持严格的专业态度，但有些病人会爱上他，而有些病人却会焦虑地对抗他或顺从他。病人的联想揭示，他们似乎是把他当成儿童期的重要人物来看待。弗洛伊德最初以为从过去到当前的“移情”是一种干扰，但最终认为，此过程蕴含了重塑儿童期最具破坏性经历的强大力量。如果一个人被赋予父母的情感力量并在重现的儿童期故事中扮演一定的角色，也许可以使其童年的故事有所不同。

在每天会面中倾听了病人的梦、回忆及当前关注的问题后，弗洛伊德对他们在当前，尤其是与他的关系中，无意中重复过去的经历很着迷。分析移情成为精神分析治疗的一个显着特点。弗洛伊德认为，这种疗法，即我们现在所说的“经典精神分析”，只适用于神经症病人（相对于精神病、成瘾、病态性格等病症特点而言），但他同时希望，他对无意识动机、重复、冲突及防御的认识能用于帮助更广泛的人群。在他所处的时代和后来的时代，弗洛伊德都因结论的笼统遭受众多批评。如果他在病人或自己身上推论出一个无意识动力，他就假定任何人身上都存在。虽然这种普遍化倾向在很多方面都有问题，但它奠定了一个丰富、多维的基调。我认为，这种基调是分析学传统的独特而积极的特点。与精神病学的前辈们不同，在“健康人”和“病人”之间，健康适应与病态适应之间，正常与异常之间，精神分析不认为它们有质的差异。心理问题被看作是在一个连续体上，是不同程度的问题，表现出人类普遍挣扎的不同层面和不同表达。

当代精神分析疗法在弗洛伊德的基础产生了很大分化，但所有心理动力学方法的核心成分在弗洛伊德的早期着作中都有体现，包括：（1）重视动力性无意识过程；（2）假定所有精神生活都有其意义；（3）发展的观点；（4）冲突与防御的普遍存在；（5）关注移情过程（Pincus，2006）。分析性治疗师如何把这些理解运用到临床难题中，决定于特定的病人、当下的问题及治疗工作的情境。

自我心理学时期

大约从20世纪30年代起，尤其在美国，分析师精炼出一种方法，即后来所知的自我心理学。该方法根据的是弗洛伊德（1923）的结构模型，即心智被设想为本我（原始冲动）、自我（ “我”感）和超我（自觉和良知）三者间的竞技场。自我被描述成本我、超我及外部现实之间的协调者，采用的手段包括有意识的应对技巧和无意识的防御（如压抑、否认、投射、置换及抵消等）。心理病理以防御来定义，那些防御在儿童时期是适应性的，但在当前却是原始的、僵化的或适应不良的。心理健康被等同于自我力量，即现实地、弹性地、适应性地应付生活挑战的能力（Hartman，1958）。

与弗洛伊德启蒙时代的理性主义一致，自我心理学理论家设法使病人意识到自己的防御，这样就能有意识地选择更恰当的方式来应对。为达到这个目的，他们设法形成稳固的“工作联盟”（Greenson，1967），使病人在看自己的问题层面时能感受到温暖的合作关系。正如在所有引发焦虑的情形中，个人的防御模式会以阻抗的形式，即自由表达和情绪活力的障碍，出现在治疗关系中。分析师会解释阻抗，目的是干扰阻抗的自动部署工作，从而使病人考虑采用其他方式处理焦虑和其他痛苦情绪。

与弗洛伊德不同的是，自我心理学分析师不督促病人回忆，或教导病人认识常见的无意识冲突，而是会注意防御，在治疗期间以阻抗的方式表现出来。例如，分析师不推断病人可能存在无意识的儿童期的敌意，而是可能这样评论，“我注意到，每次你快要对我生气时，你会突然改变话题。你对此是怎么想的？”为了使移情现象自由充分地表现出来，分析师尽量保持中立，即克制自己进行建议、劝告或暴露个人情感，并保持节制，即不以任何方式利用病人。解释的作用被理想化，领悟被认为是改变的主要媒介。

这种探究式的方法被认为适用于有神经症冲突的病人和人格障碍的病人，包括癔症型、强迫型、恐惧型和抑郁型人格的病人。支持性疗法用于“自我柔弱”的病人，诸如那些有精神病倾向的病人。支持性疗法直到近年来才得到较好的定义（Pinsker， 1997； Rocklang，1992）。支持性疗法被理解为通过积极的情绪支持、教育干预、强调改变行为过程可能产生的结果等方式来建立自我力量。

从自我心理学时期开始，精神分析取向的研究者研究了防御、自我力量、发展中的挑战、个体差异，及相关课题，写出了大量实证性文章（Bellak & Goldsmith，1984； Cramer， 2006； Fisher & Greenbery， 1985； Masling，1986； Vaillant，1992）。然而，在自我心理学占支配地位期间，精神分析培训机构与其他教育机构相对隔离，使得分析师与这些研究者疏远开来，并导致错误的观念，认为心理动力学概念缺乏实证支持（见 Westen，1998）。分析师与主流学术界的分离，一方面造成很多精神分析学会处于知识上营养不良的状态，另一方面造成学术界（甚至包括对精神分析主题感兴趣的学者）逐渐疏远了精神分析思维。目前，大多数分析师都已抛弃了自我心理学中无效的技术，不断改进治疗程序，以满足不同病人群体的心理需求。然而，他们把自己隔离在独立机构和治疗师团体中，没有就自己的实践与学术圈的同行进行有效交流，因而这些同行仍保持着对精神分析疗法的20世纪早期的刻板印象。

　客体关系理论和人际精神分析

20世纪50年代，一些分析师发展出一种强调关系内化及与之相关的情绪主题的治疗取向。在英国，这个流派被命名为 “客体关系理论”（听上去冰冷，实有误导性）—遵从了弗洛伊德关于驱力的最初模式：驱力有来源、目的和客体（客体通常是人）。美国有一个并行流派，自称“人际精神分析”（见Mitchell & Black，1995）。这一转变反映了，在诸多影响之外，治疗师的治疗体验。他们治疗儿童，治疗精神病人，治疗与弗洛伊德产生他的治疗方法的神经症病人有不同心理动力特点的病人（例如，偏执病人、精神分裂样病人、精神变态者和自恋者）。随着人际和客体关系学派的发展，他们吸收了实证观察与研究的进展，特别是对依恋和分离方面的研究，如René Spitz， Margaret Mahler，和 John Bowlby等人的研究（见 Blatt & Levy, 2003）。

对客体关系和人际分析师来说，弗洛伊德所关注的驱力、冲突及防御，与基本的关系问题相比，对病人的问题更少相关。他们解释心理病理时，涉及更多的是个人儿童期的人际环境而不是发展固着。他们强调基本的安全操作和自我感，而不是欲望满足或受挫的问题。例如，在解释强迫性的完美主义时，他们更可能论及与强势父母一起生活的经历，而不是以固着于发展过程中的肛门期来论述。这两种解释绝不互相排斥，只是对病人所说的话意义会不一样（例如，“你想弄得一团糟，但你害怕让自己随性所至”，相对于“如果你不保持绝对的整洁，你会被妈妈的批评吓坏了”）。

分析师发现，从客体关系的角度更容易理解那些被称为 “边缘障碍”的病人。“边缘障碍”一词来自于临床治疗中形成的一项共识：有些人的心理生活似乎是处于神经症心理与精神病心理的边缘。这类来访者表现出一种“稳定的不稳定性”（Grinker， Werble&Drye，1968），缺乏整合的个性，使用原始防御，如分裂的防御—把事物看作全好或全坏，但有着恰当的现实感，而没有出现幻觉、妄想或思维障碍。有这种临床表现的病人的特点也表现为陷于Klein（Klein，1952）所说的偏执分裂心理位置与抑郁心理位置的边缘。他们在两种情绪之间摇摆，与他人一起时，感觉被控，被吞噬；独处时，却又感觉被抛弃，感到绝望（Masterson，1976）。

在治疗过程中，边缘性障碍的病人会有强烈的移情现象，但他们自己意识不到（例如，坚持认为“我运气坏，遇上的医生简直和我妈一样！”）。治疗过程因此很紧张。分析师报告，对这类来访者有强烈的、恼人的情绪反应（反移情）。这些人可能在此刻把治疗师看作全能的拯救者，而在下一刻却又看作邪恶的迫害者。客体关系理论帮助治疗师保持对来访者的共情，并表现为一种稳定的存在。后来，几种具体的精神分析疗法被提出来用以满足这部分人的需求（例如，Fonagy的心智化疗法，Kernberg的移情焦点疗法，Meares的心理动力性/人际关系疗法）。所有这些疗法都采用了客体关系概念（见Bateman&Fonagy，2004）。虽然方法各异，但都包含以下方面：设置明确的边界，处理自我破坏行为，关注此时此地，容忍情感风暴，培养重视他人的分离的主观状态的能力。

自体心理学流派

20世纪70年代，随着传统社区的解体，技术与社会变化的加剧及个人流动性的增强，西方精神分析师发现非精神病病人人数在增加。这些病人受内心空虚、自尊低下（通常与自大的主张或抱负并存）、身份认同和个人目标的困惑等情绪的折磨。他们内心的体验很难以冲突/防御或内化的所爱客体来表述。看上去被破坏或受阻的是他们基本的自我感。他们无法做到自信地重视自己，于是希求不断从外部获得认可。在与他人的交往中，他们要么倾向于理想化，通过与优于他们的人相联系来弥补自己自尊的不足，要么是贬低，通过感觉自己优于他人来弥补自尊。他们的生活史表明，其照料者曾利用他们来支持自己脆弱的自尊。由于他们自己没有得到不加评判的爱，他们似乎无法以他人本来的面目去爱他人。

用传统方式来帮助这类病人是很难的；实际上，弗洛伊德（1914）认为他们不可治疗。他们拒绝形成可靠的联盟，似乎没有可供分析的移情，而且可能把解释当作对他们的评判或认为与他们不相关（或两种态度都有）。大量有关自恋的临床与实证性文献逐渐涌现。自恋是精神分析术语，用以描述自尊严重受损或歪曲，有缺陷的自我状态和弥补心理。Otto Kernberg（如1975）结合了自我心理学理论和客体关系理论，主张对病人防御式贬低及隐含的嫉妒进行解释。Heinz Kohut（1971，1987）把病人对治疗师的反应理解为请求被接纳而非被解释的自体-客体移情，并指出，他们需要的是最基本的，弥补式的共情理解的体验。Kernberg和Kohut都强调细腻地理解自恋者内心的主观世界之重要性。

Kohut的观点激发了自体理学流派的形成。Kohut关于治疗技术的建议，继承了Carl Rogers对非评判性接纳、共情和真诚的强调，更重要的增添是他自己的期望：假定儿童时期的羞耻经历在分析关系中会出现可以预见的重复，那么治疗师不可避免地会伤害病人的感情，而需要以无防御的态度去修复这样的关系裂痕。随着对治疗师的变形性内化，即：治疗师的共情式的声音会被病人慢慢接纳进去，成为病人内心世界可信赖的一部分，病人逐渐获得进步。自体心理学流派突出了羞耻的作用及人们对得到他人重视的普遍需求，而不是精神分析师以前强调的内疚动力（弗洛伊德强调内疚，相对地忽视羞耻就是一个很好的例子，说明他把自己心理核心的问题普遍化而忽略了不是他个人特点的其他动力问题）。20世纪70年代，精神分析师越来越敏感于具有不同自我体验特点的集体主义，“耻感”文化中所表现的动力学（Roland，1996）。自体心理学流派代表着从西方倾向中把个人看作有孤立心智和纯粹的个体良知的人的一个转变（Stolorow&Atwood，1997）。

随着临床工作者对自体和自尊的关注，他们开始把自体心理学理论应用到所有病人的治疗过程中。Kohut和后来的自体心理学家把共情置于精神分析治疗的前景而不是背景的位置，引导了精神分析的新时代。分析师的工作更为灵活了，在选择干预方法时，不是基于是否遵从某一标准技术，而是基于是否被病人体验为共情式的理解。

关系流派

尽管一直注意到这一事实，分析师和病人都有无意识的精神生活，但前文所述的理论都强调治疗师应有相对客观、冷静的观察能力。然而，近年来的关系流派对中立，即使把中立当作一种理想状态，表示质疑。该流派的领军人物认为，在治疗的双人关系中，分析师的主观性不断地对治疗双方的无意识动力产生影响，同时自己也从中受到影响（见Wachtel，2007）。该流派认为，移情不是病人投射到治疗师这一空白屏幕上的产物，而是对治疗师与病人之间的相互主观性的反映。受婴儿研究、情感神经科学、后现代哲学、系统理论、东方精神传统（如佛教）的影响，受关系倾向的学术前辈如Hans Loewald等人的影响，以及严格“中立”的分析师个人受挫体验的影响，关系流派的学者实现了重要的范式转变—精神分析领域通常称其为 “关系转折点”(Aron, 1996; Hoffman, 1998; Mitchell, 2000)。

此外，受到不断发展的对创伤病人的研究及临床治疗经验(Davies & Frawley, 1993; Herman, 1992; Howell, 2005)的影响，关系派分析师强调，把令人痛苦的精神内容置于意识之外的过程是分离而非压抑。大多数关系派反对弗洛伊德纵向的、由表及里分析心理现象的过程（防御掩盖焦虑，焦虑掩盖驱力引发的冲突），而更赞同把该过程想象为有意识的精神生活与分裂的自我状态的横向共存。Triebel（2007）近年来把关系疗法描述为连续的动力过程， “治疗双方（有意识及无意识地）相互合作，在良好的环境中，努力创造比过往经历更健康的经历”（页228）。

关系流派的分析师强调不知与惊奇（courting surprise）（Stern，1997），而不是从已知者角度的解释。他们对宣称临床分离或科学分离的人表示怀疑，认为分析师自己会参与到行动化过程中（病人生活主题的行为式重复引发分析师对自己生活主题的相应反应）。这一点与自我心理学关于“见诸行动”的理念有明显不同，后者认为病人是在中立环境下重现儿童期故事。关系流派的分析师可能注意到相互的行动化（“我和你之间的关系看上去就像批评的父亲和挨批的孩子），而不是“解释移情”（“你的反应似乎在说，我就是你批评的父亲”）。他们可能向病人分享自己的情绪反应，只要他们认为这会深化治疗。关系疗法的重要目标包括：减少无意识的“实施者与受施者”的两极对立（许多心理体验都由这两极构建）（Benjamin， 1995）；提高病人及治疗师耐受不同的自我状态之间的“空间”之能力（Bromberg，1998）。

短程与焦点精神分析疗法

大多数精神分析理论的构建者往往认为，治疗师是病人的雇员，只要治疗双方觉得合适，这种雇佣关系就可以一直维持下去。弗洛伊德治疗大多数病人只是数周、数月，而非数年，但后来的分析师发现，大多数人需要更多时间才能产生持久改变。然而，从很早的时候开始，大家就为提高治疗效率做出了很多努力（见Messer& Warren， 1995）。随着心理治疗渐渐不再是耻辱，越来越多的人寻求心理治疗，市场力量和其他限制因素开始对精神分析从业者施加压力，要求其在精神分析理论基础上发展短程疗法，于是产生了很多这样的短程疗法。

纵观20世纪，面向特定人群（如婴儿、儿童、夫妻、药物滥用者、精神病患者、创伤受害者、性、宗教或种族方面的少数人群）的精神分析治疗师为他们的特殊人群设计了相应的治疗方法。方法庞杂，不易回顾。我之所以提到它们，是为了表明这样一个观点：一种疗法是否属于精神分析疗法，不在于是否采用了某种特定的技术，而在于是否聚焦于无意识过程，如精神分析理论提出的概念，特别体现于与治疗师的关系中，并潜在地受此关系的影响。一系列治疗方法从精神分析的理解中衍生出来，从探究疗法到支持性疗法，从不限时疗法到时限疗法，以应对病人及精神症状的高度多样化。

精神分析疗法的实证评价

精神分析疗法往往是复杂、不限时及个体化的，因此很难科学地进行研究。多年来许多分析师曾傲慢地认为，自己所提出的理论的价值是不言自明的—这种态度使他们像弗洛伊德一样，对其概念及程序的实证检验漠不关心—但是，受困于被要求提供治疗有效的证据，大多数精神分析师目前开始重视实证研究。心理动力疗法的实证有效性，可以从以下四个方面体现出来：

首先，一些综合分析发现，关系变量比任何其他因素，包括疗法类型，对疗效的影响更大（Ackerman& Hilsenroth，2003；Norcross, 2002; Wampold, 2001）。治疗联盟的质量似乎对治疗进展尤其关键（Safron & Muran, 2000）。这些综合分析为精神分析一直以来对关系的强调提供了强力支持。从弗洛伊德发现移情，到自我心理学对治疗联盟的重视，再到当前前关系流派对相互主观性及相互性的关注，精神分析传统强调并阐释了人际联系。

其次，这些综合分析表明，个体差异（病人与治疗师双方的）与治疗效果密切相关。人格变量对疗效的影响，支持了传统精神分析对这些因素的关注。这些发现还表明，试图针对不同的DSM诊断的障碍找到相应的治疗方法而忽视这些病人的人格差异这一研究范式可能是不恰当的心理治疗研究方法（Blatt & Zuroff, 2005）。

第三，对精神分析和精神分析疗法的疗效研究，也证实了精神分析疗法的有效性。一些研究，特别是最早的研究，在方法上有严重缺陷（见McWilliams & Weinberger, 2003），但整体上，特别是近年的综合分析，传达了如下信息：精神分析疗法是有用的；病人接受治疗的时间越长，越能从中受益；精神分析治疗结束后，整体心理功能的改善仍会持续（Abass, Hancock, et al., 2006; Bloomberg, Lazar & Sandell, 2001; Doidge, 1997; Fonagy, 2006; Galatzer-Levy, Bachrach, Skolnikoff & Waldron, 2000; Leichsenring, 2006; Westen, Novotny, and Thompson-Brenner, 2006）。近年来，一些学者针对特定的分析疗法开展了一些精心设计、随机控制的实验 （如Clarkin, Levy, Lenzenweger & Kernberg, 2007; Levy et al. 2007; Milrod et al., 2007），得到了肯定的实验结果，后续实验正在继续，它们的数据也令人鼓舞。例如，Bateman和Fonagy（正在出版）发现，治疗结束8年后，精神分析式的心理治疗的治疗小组中，只有13%的病人仍符合边缘人格障碍的诊断标准；而“常规治疗”小组中却有87%的病人还符合该诊断。

最后，在依恋、防御、情绪、人格及其他与精神分析概念和治疗相关的领域，已有大量实证研究文献，支持精神分析治疗师的一些理论模型和临床经验。当代神经科学家（如 Damasio, 1999; Solms & Turnbull, 2002）研究发现，如弗洛伊德很久以前所希望的那样，我们现在能用物理和化学知识来解释很多无意识过程，而他当时只能借助假想结构和比喻来说明。例如，Schore（2003）对亲密关系中的右脑至右脑交流的研究，揭示了非语言移情-反移情交流的神经基础，以及大脑在心理治疗过程中发生的物理变化。

不得不提的是，对大脑的研究结果否定了一些精神分析假说。例如，海马是负责情景记忆的脑神经结构，现在我们知道受到创伤时，病人的糖皮质激素会急速增多，从而使海马停止工作。我们就可以理解为什么一些有严重虐待史的病人无法记起发生了什么事。他们的情景记忆不是被压抑了，而是从来就没有印在脑海中。儿童时期受过创伤的病人可能会产生弗洛伊德提到的“屏幕记忆”及后来的批评者提到的“错误记忆”，这些可以用来解释病人所确实保留的语义的、程式的情绪记忆。但他们并没有那种“那件事确实在那一刻发生在我身上”的体验，并因此无法从记忆中提取出来。如果仍有精神分析师强调弗洛伊德最早理论模型中的回忆与宣泄，以上发现应该能彻底阻止他们。

精神分析流派的职业和文化意义

大多数反对精神分析的西方疗法的其他范式，都采用了心理动力学临床治疗传统中的很多概念。常提及的与“修通”、“继发性获益”、“投射”、“不安全感”、“否认”、“依恋问题”等相关的术语都源于精神分析思想，无论它们是应用于精神分析治疗还是人本治疗、家庭系统治疗或认知行为治疗。一些评估工具，如MBTI（迈尔斯－布里格斯类型指标），MMPI（明尼苏达多项人格量表），罗夏测验，都是基于心理动力学概念。精神分析主题还渗透到了艺术、社会科学、文学、传记及其他知识领域。

精神分析在西方思想界为“新兴事物”时，曾被过度重视。一个多世纪过去了，它似乎已是昨日黄花，行将消失。这两种态度都是对一种复杂现实的扭曲。后弗洛伊德时代，精神分析领域中曾经令人吃惊的很多事物都被慢慢消化，成为我们的常识。说自己面临“认同危机”的人，不知不觉中引用了Erik Erikson（1959）的术语；指责他人“防御”的人其实无意识中参照了自我心理学（A， Freud，1936）。我的木工，称自己的一丝不苟为“肛门期特征”，实际上援引了早期的驱力理论（Freud，1908），就像父母安慰自己说，孩子“正在经历一个时期”。精神分析就像一把双刃剑，渗透在西方文化中。

精神分析传统中仍能发挥广泛作用的是什么？

如前所述，大量研究表明，关系因素对认知行为疗法和其他非精神分析疗法的影响，与对精神分析疗法的影响一样深刻。由此我认为，精神分析文献的最大贡献是，对人与人之间主观性的广泛而微妙的差异进行了富有思想性的描述。换句话说，精神分析临床和实证报告中涉及到了人格、发展、情感模式、性、组织认知、焦虑来源，及无意识和主观生活的其他领域之间的差异。无论何种治疗取向的治疗师，在把专业知识应用于每个新的临床治疗的挑战时，这些关于差异的论述都能给他们提供莫大帮助。

这种知识的增加在广大的专业规模上让我想到Fonagy所提出的“心智化”理念。作为心理医生的现行好处是，能逐渐认识到，某一事物对自己及与自己类似的人来说是真实的，对其他人则未必真实—他人可能有截然不同、独一无二的主观性。因此，我们不能假设，同样的病症在不同的病人身上有相同的意义，治疗方法也相同。但具有讽刺意味的是，弗洛伊德的着作带有概括性、普遍性的特点，而其着作的终极意义却是让我们所有人对个人的主观经历的细腻的特异性更为敏感。

Weiss，Sampson及同事（见Silberschatz，2005）所做的研究为有效的心理治疗的个性化本质提供了实证支持。他们的数据表明，每个病人接受治疗时，都期望能否定自己独特的无意识中的病理信念。如果治疗双方的关系能满足病人这一期望，其症状就会改善。Reiner Krause在德国对治疗师和病人面部表情的研究（如Merten, Anstadt, Ullrich, Krause & Buchheim, 1996）表明，在表情传递层面上存在类似现象，即：每个病人独特的情绪信号与治疗师的面部表情相互作用，并随治疗师的面部表情而改变。Sidney Blatt（如2008）在关于“主观性取自自我定义还是群体交流”的研究，对个体化治疗有类似推论。Wallin（2007），Mikulincer和Shaver（2007）的调查也表明，病人的依恋类型不同，对治疗的要求也会不同。

一些严谨的实证研究者得到的发现，支持了精神分析传统的一些主要论断。而且，这些发现对各种取向的治疗师都很重要—这些观点在前文已强调过，我还想强调的是，这些科学研究是从临床观察这一平台上发起的。自然观察以及与实证研究相比更少受控、更无法控制的证据来源有重要的价值。没有首先提出那些假说的达尔文的记录，我们就不能研究进化假说。科学的定义如果狭窄到把形成假说的活动置之门外，科学进步会受到不必要的限制。

精神分析治疗师已经提出、并将继续提出很多可供研究的假说。如果能透彻理解那些精神分析的行话术语，一代代有着敏锐观察力的治疗师的反思能力就将存有持久的价值。很久以前，认识论学者Hans Reichenback（1938）就区分了“发现之脉络”（生成假说的恰当方式）与“辩护之脉络”（检验假说的恰当方式）。历史上，精神分析缺少一个可靠的“辩护之脉络”；而目前的 “基于证据”的治疗方法却有时缺少可靠的发现之脉络。

精神分析比其他疗法历史更长，已有一个多世纪的严谨的临床观察积累于相关着作和资料中。即使构建这些观察的范式变得陈旧，这些资料仍然有价值。每一代学者往往发展出自己的术语、比喻和模型，并认为前辈使用的术语深奥难懂。我请求大家在对待前辈的旧时的观察时，不要仅仅因为其包装看上去奇怪，就贬低其内容。相比于受实证影响而生产的产品而言，如DSM和ICD，我从严谨的观察者如Karl Jaspers，Emil Kraepelin 和Sigmund Freud那儿学到了更多具有临床价值的知识。

随着全球化进程和东西方相互影响的加剧，西方文化中的很多方面可能在东方变得越来越常见。很多学者把自恋、精神变态、进食障碍、割腕自伤等症状与西方社会近年来的个人主义风气、竞争、商业取向及快速变化相联系。这些病理对东方的影响尚不明确，但至少在病理进入的同时，带来了关于我们如何学会在临床上处理这些问题的累积的知识体系

西方可从东方吸取的一个长处是，东方人对先辈智慧的态度。西方文化往往鄙视旧知识、摒弃不能或尚未以科学方法（狭隘定义的）检验过的信息。很多非西方社会对任何行业的权威的相关知识基础都有更为包容的态度。象我们这个会议的其中之一的好处在于，作为治疗师，我们各自的主观性能得到扩展。长者是有智慧的、长者的经验不是没有价值的，这种思想是一种态度—我认为，西方心理学家能从尊重这种态度中获益。我指出这一点具体是针对一个世纪以来精神分析的经验和反思，但我常常认为，这种态度可以应用到生活的很多方面。

随着各种取向的逐步建立与成熟，它们的理论构架变得越来越复杂，应用越来越多样，并慢慢与自己最初区别开来的取向合并。例如，EMDR开始只是一种简单技术，而现在已扩展为一种复杂、多面，具有多样的相关干预技术的治疗方法。再如行为疗法流派，Wolpe发展了基于学习理论的方法来治疗简单的恐怖症，当时行为主义治疗流派正在兴起，现在行为治疗已扩展到对认知的密切关注和对人格障碍复杂性的认识，正如Marsha Linehan和Jeffery Young等治疗师的着作中所描述的。

一些理论取向的产生在于挑战精神分析的理念，它们最终造新的术语在精神分析文献中其实已经存在（例如，用“内隐”代替“无意识”）。其支持者如果宣称发现崭新事物，精神分析师很容易察觉出，一桩身份盗窃案发生了（这些新事物其实是从精神分析吸取的）。但是，这也许恰恰是每代人重新发现人性复杂性的方式，并为减轻人类痛苦而被吸引到这个行业的我们这些人重新建构这些挑战。

总之，我力劝我的同行，维持并珍惜精神分析传统中的最好的一面：重视事物的复杂性；重视内心体验和生活检视；假定痛苦有其意义；视精神健康不仅包含病症的缓解或行为的改变，同时包含情感耐受与调节、自体与客体的恒常性、个人的韧性与弹性、自我接纳、重视他人的分离的主观体验，以及承认并接受现实局限的能力。精神分析临床经验和研究表明，即使是见证无法解决的问题也是有治疗意义的，并一再证实，如Terence古语所云“我是人；人类的所有事情对我都不是陌生的”。我相信，即使在非西方、非家长式、非犹太-基督教的环境中，这些感性认识仍然是使心理与情绪愈合成为可能的一个重要部分。